Zprávy

V tomto vydání Clinical Difficulties Bendu Konneh, BS a kolegové představují případ 21letého muže se 4měsíční anamnézou progresivního edému pravého varlete.
21letý muž si stěžoval na progresivní otok pravého varlete po dobu 4 měsíců.Ultrazvuk odhalil heterogenní pevnou hmotu v pravém varleti, podezření na maligní novotvar.Další vyšetření zahrnovalo počítačovou tomografii, která odhalila 2 cm retroperitoneální lymfatické uzliny, bez známek metastáz na hrudníku (obr. 1).Sérové ​​nádorové markery vykazovaly mírně zvýšené hladiny alfa-fetoproteinu (AFP) a normální hladiny laktátdehydrogenázy (LDH) a lidského choriového gonadotropinu (hCG).
Pacient podstoupil pravostrannou radikální inguinální orchiektomii.Patologické vyšetření odhalilo 1 % teratomů s rozsáhlými sekundárními somatickými maligními složkami fetálního rabdomyosarkomu a chondrosarkomu.Nebyla nalezena žádná lymfovaskulární invaze.Opakované nádorové markery vykazovaly normální hladiny AFP, LDH a hCG.Následné CT vyšetření v krátkých intervalech potvrdilo převládající 2 cm meziluminální aortální lymfatické uzliny bez známek vzdálených metastáz.U tohoto pacienta byla provedena retroperitoneální lymfadenektomie, která byla pozitivní u 1 z 24 lymfatických uzlin s extranodálním rozšířením podobné somatické malignity sestávající z rhabdomyosarkomu, chondrosarkomu a nediferencovaného vřetenobuněčného sarkomu.Imunohistochemie ukázala, že nádorové buňky byly pozitivní na myogenin a desmin a negativní na SALL4 (obrázek 2).
Testikulární germ cell tumory (TGCT) jsou zodpovědné za nejvyšší výskyt rakoviny varlat u mladých dospělých mužů.TGCT je solidní nádor s mnoha histologickými podtypy, které mohou poskytnout informace pro klinickou léčbu.1 TGCT se dělí do 2 kategorií: seminom a neseminom.Neseminomy zahrnují choriokarcinom, fetální karcinom, tumor žloutkového váčku a teratom.
Teratom varlat se dělí na postpubertální a prepubertální formu.Prepubertální teratomy jsou biologicky indolentní a nejsou spojeny s neoplazií zárodečných buněk in situ (GCNIS), ale postpubertální teratomy jsou spojeny s GCNIS a jsou maligní.2 Navíc mají postpubertální teratomy tendenci metastázovat do extragonadálních míst, jako jsou retroperitoneální lymfatické uzliny.Vzácně se mohou postpubertální teratomy varlat vyvinout v somatické malignity a obvykle se léčí chirurgicky.
V této zprávě uvádíme molekulární charakterizaci vzácných případů teratomu se somatickou maligní složkou ve varlatech a lymfatických uzlinách.Historicky TGCT se somatickými malignitami špatně reagovalo na ozařování a konvenční chemoterapii na bázi platiny, takže odpověď A je nesprávná.3,4 Pokusy o chemoterapii zaměřenou na transformovanou histologii u metastatických teratomů měly smíšené výsledky, přičemž některé studie prokázaly trvalou pozitivní odpověď a jiné nevykázaly žádnou odpověď.5-7 Je třeba poznamenat, že Alessia C. Donadio, MD a kolegové prokázali odpovědi u pacientů s rakovinou s jedním histologickým podtypem, zatímco jsme identifikovali 3 podtypy: rhabdomyosarkom, chondrosarkom a nediferencovaný vřetenobuněčný sarkom.K vyhodnocení odpovědi na chemoterapii zaměřenou na TGCT a somatickou maligní histologii v podmínkách metastáz, zejména u pacientů s více histologickými podtypy, jsou zapotřebí další studie.Odpověď B je tedy nesprávná.
Abychom prozkoumali genomickou a transkriptomovou krajinu této rakoviny a identifikovali potenciální terapeutické cíle, provedli jsme analýzy normálního sekvenování nádoru celého transkriptomu (NGS) na vzorcích odebraných od pacientů s metastázami do lumenálních lymfatických uzlin aorty v kombinaci se sekvenováním RNA.Analýza transkriptomu sekvenováním RNA ukázala, že ERBB3 byl jediným nadměrně exprimovaným genem.Gen ERBB3, umístěný na chromozomu 12, kóduje HER3, tyrosinkinázový receptor normálně exprimovaný v membráně epiteliálních buněk.Somatické mutace v ERBB3 byly hlášeny u některých gastrointestinálních a uroteliálních karcinomů.osm
Test založený na NGS se skládá z cílového panelu (xT panel 648) 648 genů běžně spojovaných se solidními a krevními rakovinami.Panel xT 648 neodhalil patogenní zárodečné varianty.Nicméně KRAS missense varianta (p.G12C) v exonu 2 byla identifikována jako jediná somatická mutace s podílem variantní alely 59,7 %.Gen KRAS je jedním ze tří členů rodiny onkogenů RAS odpovědných za zprostředkování četných buněčných procesů spojených s růstem a diferenciací prostřednictvím signalizace GTPázy.9
Přestože mutace KRAS G12C jsou nejčastější u nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) a kolorektálního karcinomu, byly mutace KRAS hlášeny také v TGCT různých kodonů.10,11 Skutečnost, že KRAS G12C je jedinou mutací nalezenou v této skupině, naznačuje, že tato mutace může být hnací silou procesu maligní transformace.Kromě toho tento detail poskytuje možnou cestu pro léčbu TGCT rezistentních na platinu, jako jsou teratomy.Nedávno se sotorasib (Lumacras) stal prvním inhibitorem KRAS G12C zaměřeným na mutantní nádory KRAS G12C.V roce 2021 FDA schválila sotorasib pro léčbu nemalobuněčného karcinomu plic.Neexistují žádné důkazy, které by podporovaly použití adjuvantní translační histologické cílené terapie u TGCT se somatickou maligní složkou.K vyhodnocení odpovědi translační histologie na cílenou terapii jsou zapotřebí další studie.Proto je odpověď C špatná.Pokud se však u pacientů objeví podobné recidivy tělesných složek, může být nabídnuta záchranná terapie sotorasibem s potenciálem explorace.
Z hlediska imunoterapeutických markerů vykazovaly mikrosatelitně stabilní (MSS) nádory mutační zátěž (TMB) 3,7 m/MB (50. percentil).Vzhledem k tomu, že TGCT nemá vysoký TMB, není divu, že tento případ je v 50. percentilu oproti jiným nádorům.12 Vzhledem k nízkému stavu TMB a MSS nádorů je pravděpodobnost spuštění imunitní odpovědi snížena;nádory nemusí reagovat na léčbu inhibitorem imunitního kontrolního bodu.13,14 Odpověď E je tedy nesprávná.
Sérové ​​nádorové markery (STM) jsou rozhodující pro diagnózu TGCT;poskytují informace pro staging a stratifikaci rizika.Mezi běžné STM používané v současnosti pro klinickou diagnostiku patří AFP, hCG a LDH.Bohužel účinnost těchto tří markerů je u některých podtypů TGCT, včetně teratomu a seminomu, omezená.15 Nedávno bylo několik mikroRNA (miRNA) postulováno jako potenciální biomarkery pro určité podtypy TGCT.Ukázalo se, že MiR-371a-3p má zvýšenou schopnost detekovat více izoforem TGCT s hodnotami citlivosti a specificity v rozmezí od 80 % do 90 % v některých publikacích.16 Ačkoli jsou tyto výsledky slibné, miR-371a-3p nebývá v typických případech teratomu zvýšena.Multicentrická studie Klause-Petera Dieckmanna, MD a kolegů ukázala, že v kohortě 258 mužů byla exprese miP-371a-3p nejnižší u pacientů s čistým teratomem.17 Ačkoli miR-371a-3p funguje u čistých teratomů špatně, prvky maligní transformace za těchto podmínek naznačují, že vyšetřování je možné.Analýzy miRNA byly provedeny na séru odebraném pacientům před a po lymfadenektomii.Do analýzy byly zahrnuty cílový miR-371a-3p a referenční gen miR-30b-5p.Exprese MiP-371a-3p byla kvantifikována reverzní transkripcí polymerázovou řetězovou reakcí.Výsledky ukázaly, že miP-371a-3p byl nalezen v minimálních množstvích v předoperačních a pooperačních vzorcích séra, což ukazuje, že u tohoto pacienta nebyl použit jako nádorový marker.Průměrný počet cyklů předoperačních vzorků byl 36,56 a miP-371a-3p nebyl detekován v pooperačních vzorcích.
Pacientka nedostala adjuvantní terapii.Pacienti zvolili aktivní sledování se zobrazením hrudníku, břicha a pánve podle doporučení a STM.Správná odpověď je tedy D. Rok po odstranění retroperitoneálních lymfatických uzlin nebyly žádné známky recidivy onemocnění.
Zveřejnění: Autor nemá žádný významný finanční zájem ani jiný vztah s výrobcem jakéhokoli produktu uvedeného v tomto článku ani s žádným poskytovatelem služeb.
Corresponding author: Aditya Bagrodia, Associate Professor, MDA, Department of Urology UC San Diego Suite 1-200, 9400 Campus Point DriveLa Jolla, CA 92037Bagrodia@health.ucsd.edu
Ben DuConnell, BS1.2, Austin J. Leonard, BA3, John T. Ruffin, PhD1, Jia Liwei, MD, PhD4, a Aditya Bagrodia, MD1.31 Ústav urologie, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX